2016.01.23 14:04

高知県土佐清水市の特養で名前確認怠り投薬ミス 市長が陳謝

 高知県土佐清水市が運営する土佐清水市以布利の特別養護老人ホーム「しおさい」(山本弘子園長)で2015年12月、利用者へ間違った薬を投与するミスがあり、泥谷光信市長が22日の土佐清水市議会1月会議で報告、陳謝した。施設では2004~2014年度に薬の誤配が計38件発生し、マニュアル改善などを進めているが、2015年4月にも薬を誤飲させるミスがあったばかりだ。

 土佐清水市の報告などによると、投薬ミス発生は12月16日午後4時半ごろ。4人部屋を訪れた50代の女性臨時看護師が、90代の女性利用者の鼻から胃へ通しているチューブに、粉薬を溶かした白湯(さゆ)が入った注射器状の容器を接続する際、誤って、同じ部屋にいる別の利用者用の容器をつなぎ、中身をそのまま投与した。

 女性利用者に予定していたのは便を軟らかくする薬のみだったが、ミスにより、寝付きをよくする▽血圧を下げ血流を増やす▽鉄分補給▽不安や緊張を緩和する―の4種類を投与された。約10分後に現場に来た別の看護師が誤りに気付き、市内の病院に連絡した。翌朝まで施設内で経過を観察し、体調に大きな変化は見られなかったという。施設側は利用者と家族に謝罪した。

 従来は看護師が1人で投薬する場合、利用者のベッドの名前と、容器ラベルの名前を声に出して確認するよう申し合わせていたが、徹底されていなかった。

 施設側はその後、投薬時は必ず2人でチェックするよう業務マニュアルを変更した。...

この記事の続きをご覧になるには登録もしくはログインが必要です。


カテゴリー: 社会


ページトップへ